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宣州区:全覆盖监督检查“最后一公里”走稳走实
来源: 作者: 发表时间:08-27 15:15

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”,宣州区认真贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要批示指示精神,按照省、市医疗保障局部署要求,始终将基金监管工作扛责在肩、紧抓在手,高质量、高效率推进医保基金监督检查,巩固定点医药机构全覆盖检查成果。

制度重塑,强化效力,织密医保监管“天网”。一是建机制。建立健全联防联控基金监管机制。持续深化医疗保障制度改革、不断强化基金监管为重点,建立强化督查问效、深化医保改革、聚焦问题导向机制,坚持监管与服务并举,发展与改革并重,逐步打通各部门制度、信息、技术壁垒,落实线索互通、资源共享、协同执法、联合惩戒。建立社会监督机制。在全区范围公开聘请15名医保基金社会监督员,确保了社会各界和参保人员对医保基金监管工作的知情权、参与权与监督权。二是长震慑。坚持检查全覆盖与长效治理相结合,定期通报医保违法违规典型案例,强化基金监管结果应用,建立重点案件联合研讨机制,提升震慑效果。三是抓重点。对各类医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、挂床住院、串换收费、重复收费、不合理诊疗及其他违法违规欺诈骗保行为。四是强合作。积极参加市医保局“双控”综合考评以及专项治理“回头看”等活动,对定点医药机构进行交叉检查。积极主动协调卫生健康、审计、纪委监委、公安等部门,组织开展联合检查。形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局。

创新监管,精准发力,擦亮医保监管“天眼”。一是创新监管手段,开展“精准查”。加快智能监控建设。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变,从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进大数据分析等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管,提升监管精准化、智能化水平。排查可疑数据,指导现场检查,将医保智能监管嵌入到医保领域全流程,做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。二是强化违规预警,念好“紧箍咒”。积极引入审计、商业保险等第三方监管力量,提升基金监管效能,探索建立医保基金风险预警机制。利用技术支持加强基金风险预判,开展医保基金精算分析等工作。针对今年区内少数医疗机构医保基金支出不降反升的异常情况,及时开展专项检查,严厉查处医疗机构超许可范围诊疗等问题。

自查自纠,落实整改,打造医保监管“天笼”。一是严格自查自纠。要求各定点医疗机构从医保管理、医院管理、信息系统、药品和医用耗材管理、物价及医保收费管理、就医管理、其他涉嫌骗保行为七个方面开展自查工作,并上报自查报告。二是落实分析整改。做好阶段性工作总结,对检查中发现的问题认真剖析,分析原因,找准症结,堵塞漏洞,完善管理措施。三是推动全民监督。细化欺诈骗保举报奖励办法,电话热线、政务外网为主的多渠道举报投诉机制,激发群众参与基金监管积极性、主动性。

截至目前,已开展47家定点医疗机构全面排查,暂未发现涉嫌“三假”(假病人、假病情、假票据)等违法行为。已检医疗机构涉及违规金额复审389.7796万元,对涉及违规问题的定点医疗机构给予处罚,其中终止医保结算关系1家,暂停医保结算关系1家,中止医保结算业务1家。同时,对全区内所有医保定点个体诊所违法违规专项治理检查也正在有序开展。

下一步,区医保局将以大力宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为切入点,以持续开展定点医药机构全覆盖检查为手段,以建立健全医疗保障信用管理体系为目标,依法查处医疗保障领域违法违规问题,切实守护好老百姓的“保命钱”“救命钱”。

【责任编辑:徐健】

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